2.1 Concepto y clasificación
Inicialmente los traumatismos sobre la región pueden provocar de forma aislada o sincrónica contusiones, heridas y fracturas faciales.
CONTUSIONES
Son lesiones de partes blandas sin solución de continuidad cutánea. Se acompañan de dolor, equimosis, hematoma y, en los casos más severos, de necrosis cutánea. Pueden no requerir tratamiento o precisar obligatoriamente la realización de un drenaje, sobre todo en lo que respecta a los hematomas del tabique nasal y del pabellón auricular.
HERIDAS
Representan soluciones de continuidad cutánea, caracterizándose las que afectan al territorio facial por un manejo conservador, gracias a la rica vascularización del territorio lo que posibilita su cierre primario hasta 48 horas después del accidente. No suele ser necesario hacer Friedrich, y la viabilidad de los colgajos es segura con mínimos pedículos. En todo caso, resulta perentoria la exploración de la funcionalidad del VII par craneal, así como la valoración de la integridad del conducto de Stenon, y de la necesidad de aplicar o no la correspondiente profilaxis antitetánica.
La pauta de vacunación del adulto no inmunizado requiere de la administración de toxoide antitetánico en el momento del tratamiento de la herida, una segunda dosis al mes, una tercera dosis al año, y un recuerdo a los 10 años. (Tabla 1)
En la cara, las heridas que siguen la dirección de las líneas de tensión cutánea son mucho más estéticas que las que se disponen oblicua o perpendicularmente a las mismas. El tratamiento de las heridas faciales tiene su principal secreto en la meticulosidad con la que se efectúe su limpieza. El cierre debe hacerse por planos, de profundidad (ácido poliglicólico) a superficie (seda o monofilamentos), asegurando siempre la integridad del soporte óseo. Las heridas intraorales, no suelen generar complicaciones siendo preferible su cierre con seda de 2/0. En las heridas que comunican la piel con la cavidad oral, debe iniciarse el cierre por la boca.
FRACTURAS
Las fracturas faciales han sido objeto de multitud de clasificaciones en la literatura mundial atendiendo no sólo al hueso o los huesos afectos, sino también según el número de fragmentos, localización y disposición del trazo, existencia o no de dientes a ambos lados del foco de fractura (fracturas mandibulares), estado de la oclusión, afectación concomitante de los tejidos blandos, y presencia de lesiones asociadas.
Aunque al categorizarlas se facilita su comprensión y conocimiento, las fracturas no son tan sencillas como las clasificaciones las hacen parecer. La complejidad de cualquier fractura individual es raramente expresada por la simple inclusión en uno de los grupos.
Atendiendo al hueso o huesos afectos podremos clasificar las fracturas faciales de la siguiente manera (Tabla 2).
• Fracturas mandibulares. Constituyen junto con las fracturas nasales las lesiones óseas más frecuentes del territorio facial. Estadísticamente, y si no consideramos las fracturas de los huesos propios, podemos establecer que las fracturas de mandíbula representan el 60% y las del tercio medio el 40% del total de fracturas de la cara. La mayoría cursan con una alteración de la oclusión (relaciones interdentarias fuera de lo normal), debiendo investigarse la posible existencia de una anestesia labial (lesión del nervio alveolo-dentario inferior). Las fracturas mandibulares más frecuentes afectan a los cóndilos, el ángulo y el cuerpo de misma. Aproximadamente un 40% de las fracturas mandibulares tienen más de un trazo. Según su ubicación podremos distinguir entre:
— Fracturas dentoalveolares. Fractura parcial englobando uno o varios dientes junto con el hueso que forma el alveolo dentario. Representan el 3% de las fracturas mandibulares. Las avulsiones o subluxaciones de los dientes requieren un tratamiento precoz (por debajo de las dos horas) para mejorar su resultado. El pronóstico también se ve favorecido por el medio de transporte utilizado (suero fisiológico, en la propia boca del enfermo, leche). Las fracturas dentarias que sólo afectan al esmalte y a la dentina pueden no requerir un tratamiento endodóntico primario, la afectación de la pulpa obliga a la remisión del enfermo a un especialista.
— Fracturas sinfisarias y parasinfisarias. Se ubican en la línea media mandibular y en la región comprendida entre dos líneas verticales tangentes a las caras distales de los caninos inferiores, respectivamente. No son fracturas frecuentes (15%), pero cuando son bilaterales pueden acompañarse de una caída de la lengua hacia atrás provocadora de asfixia.
— Fracturas del cuerpo y ángulo mandibular. Las fracturas del cuerpo representan el 21% de las fracturas mandibulares y se localizan entre el límite distal del canino inferior y una línea imaginaria que pase a nivel del borde anterior del músculo masetero. Las del ángulo (20% del total) se localizan entre el borde anterior del músculo masetero y el tercer molar inferior.
— Fracturas de la rama ascendente. Son muy infrecuentes (3%), localizándose entre la escotadura sigmoidea y el límite superior de las fracturas del ángulo.
— Fracturas del cóndilo. Representan la localización más frecuente de las fracturas mandibulares en la mayoría de las series (36%), provocando cuando se trata de una fractura bicondílea la denominada mordida abierta anterior.
— Fracturas de la apófisis coronoides. Muy poco frecuentes (2%) se sitúan por encima del límite anterosuperior de la región de la rama ascendente. No suelen requerir tratamiento.
• Fracturas del maxilar superior. Las fracturas del tercio medio facial se clasifican en fracturas oclusofaciales (tipo LeFort, y/o sagitales), fracturas laterofaciales (cigomáticas), y fracturas centrofaciales (naso-etmoido-fronto-orbitarias). Por orden de frecuencia las fracturas cigomáticas (49% de todas las fracturas del tercio medio) serían las de mayor frecuencia de presentación, seguidas por las fracturas oclusofaciales (36%) y centrofaciales (15%, descontando las fracturas nasales aisladas).
Aunque las fracturas tipo Lefort no afectan exclusivamente al maxilar superior, con fines didácticos podemos hacer esta consideración ya que con ella se justifica la común maloclusión que las acompaña. Las fracturas de Lefort se pueden dividir en fracturas infracigomáticas (Lefort I y II) y supracigomáticas (Lefort III). La más frecuente de los tres tipos es el Lefort II, seguido por el LeFort I.
— Fractura tipo LeFort I o de Guérin. Es una fractura longitudinal del maxilar a nivel del suelo de las fosas nasales y de los senos maxilares, por encima de los ápices dentarios. La línea de fractura se extiende posteriormente a través de las paredes lateral y medial del seno maxilar hasta las apófisis pterigoides del hueso esfenoidal produciendo un paladar flotante.
— Fractura tipo LeFort II o piramidal. En superficie, el trazo fracturario puede afectar a los huesos propios (Fractura de Wassmund II), o pasar por debajo de los mismos (Fractura de Wassmund I). Los trazos derecho e izquierdo discurren inferior y lateralmente a través del maxilar atravesando los huesos lacrimales, pared interna de la órbita, fisura esfeno-maxilar y fisura cigomático-maxilar hasta llegar posteriormente al tercio medio de las apófisis pterigoides.Una fractura tipo LeFort II completa, disocia los maxilares de la cara y puede entenderse como un maxilar flotante.
— Fracturas tipo LeFort III o disfunción craneofacial. Superficialmente el trazo afecta a los huesos propios (Fractura de Wassmund IV) o no (Fractura de Wassmund III), continúa por la pared interna de la órbita (unguis, lámina papirácea del etmoides), pasa por detrás del agujero óptico (habitualmente indemne), y termina en el extremo posterointerno de la hendidura esfenomaxilar, rompiendo las apófisis pterigoides en su raíz. Lateralmente afecta a la articulación frontomalar así como al arco cigomático, por detrás de la articulación témporomalar. Una fractura completa disocia la cara del cráneo, provocando un desplazamiento de la misma hacia atrás y hacia abajo.Aunque las fracturas tipo LeFort se describieron inicialmente como bilaterales, pueden existir de forma parcial y unilateral.
— Fracturas sagitales o verticales. El trazo de fractura adopta una disposición vertical, separando ambos maxilares en su línea media o más frecuentemente de forma paramediana (Fractura de Lannelongue: disyunción intermaxilar). También es posible reconocer la existencia de fracturas en las que se combinan trazos horizontales (tipo Lefort) con disyunciones intermaxilares (Fracturas de Richet, Walther, etc.).
• Fracturas cigomático-malares (laterofaciales). Se pueden incluir en este grupo las fracturas del suelo de la órbita, desplazándose los fragmentos óseos hacia el seno maxilar (fracturas Blow-out) o hacia el interior de la cavidad orbitaria (fracturas Blow-in).
• Fracturas órbito-naso-etmoidales (centrofaciales). Fracturas aisladas o combinadas de los huesos nasales, apófisis ascendente del maxilar, etmoides y apófisis nasal del frontal.
• Fracturas frontales. Incluyen marcos supraorbitarios y senos frontales, en sus paredes anterior y/o posterior con o sin afectación del conducto nasofrontal.